¿Cómo funciona el seguro médico?

El seguro médico es algo complicado: primas, deducibles, coseguros, planes bronce, plata y oro (¡¿qué es esto, las Olimpíadas?!). Luego agregue HSA, HMO, PPO. . . ¡¿What?! Tratar de resolverlo puede ser difícil.

Si todos estos términos lo hacen rascarse la cabeza y preguntarse cómo funciona el seguro médico, no se preocupe. Te cubrimos.

Desglosaremos exactamente cómo funciona el seguro médico. Porque es muchísimo más fácil obtener la cobertura adecuada si realmente la entiendes.

¿Qué es el seguro médico?

El seguro médico es una forma de pagar los costos de la atención médica transfiriendo el riesgo a una compañía de seguros. Una vez que pague su deducible, la compañía de seguros cubrirá parte o la totalidad de su atención. De esta manera, no se ahogará en facturas médicas ni se enfrentará a la ruina financiera.

Si bien hay una gran cantidad de diferentes tipos de aviones, en realidad sólo hay dos tipos principales de seguro médico: privado y público. Cada plan cae debajo de uno de estos.

La cobertura privada es la que se obtiene a través de su empleador, sindicato o las fuerzas armadas. También puede comprarlo usted mismo a través del mercado del gobierno, Healthcare.gov, pero solo durante una determinada época del año llamada inscripción abierta.

El seguro público lo proporciona el gobierno. Piense en Medicare (para personas de 65 años o más), Medicaid (para familias de bajos ingresos) o la atención del Departamento de Asuntos de Veteranos.

Términos básicos del seguro médico

Dado que prácticamente existe un término de seguro médico para cada letra del alfabeto, aquí hay algunas definiciones que lo ayudarán a comprender mejor cómo funciona el seguro médico.

Su prima es la cantidad que paga mensualmente (a veces anualmente) por la cobertura.

Su deducible es la cantidad que tiene que entregar antes de que el dinero de su seguro entre en vigor. Por ejemplo, si su deducible es de $3000, tendría que pagar $3000 por la atención antes de que su compañía de seguros pague.

Sus costos máximos de bolsillo son el máximo de lo que pagará en un año determinado. Entonces, si los costos de bolsillo máximos de su plan son $6,000, una vez que pague esa cantidad, su seguro pagará todos los demás durante el resto del año.

El coseguro está relacionado con los costos máximos de bolsillo. Es una forma de dividir los costos de los servicios médicos con su compañía de seguros después de haber alcanzado su deducible.

Su copago es una cantidad fija que usted paga por cosas como visitas al médico u otros servicios. Se aplica incluso antes de alcanzar su deducible. Por ejemplo, si su copago es de $20 para consultar a un médico por ese bicho que se le metió en el oído y ahora escucha un zumbido constante, solo pagará $20. La compañía de seguros cubrirá el resto. ¡Lindo!

Los costos cubiertos son servicios que su compañía de seguros ayudará a pagar. Piense en visitas al médico, pruebas, cuidados preventivos, etc.

Y esto es sólo la punta del iceberg del seguro médico (una locura, ¿verdad?). Hay muchos otros términos: HMO, PPO, HDHP, HRA y HSA, solo por nombrar algunos. No los abordaremos todos aquí (de nada), pero definitivamente puedes profundizar en estos planos la próxima vez que busques una lectura ligera en la playa. . .

¿Quién necesita seguro médico?

Todos. Si estás vivo en el planeta Tierra, necesitas algún tipo de seguro médico. Es la mejor manera de protegerse de los problemas financieros que pueden ocurrir fácilmente debido a eventos médicos inesperados. Nadie es totalmente inmune a situaciones médicas graves. Por eso el seguro médico es imprescindible.

¿Tiene la cobertura de seguro médico adecuada? Conéctese con un profesional de confianza hoy.

Usted y su familia necesitan esa capa adicional de protección. Es como tener un paraguas en el coche para los días de lluvia. La mayoría de las veces no lo necesitas. Pero cuando llueve, resulta realmente útil. De hecho, las facturas médicas son la principal causa de quiebra en Estados Unidos. Es realmente fácil acumular cientos de millas de dólares en gastos médicos.

Incluso si está desempleado, aún tiene opciones como el seguro COBRA para asegurarse de estar cubierto. Y si trabaja por cuenta propia, no podrá obtener un plan de empleador, pero aún podrá comprar cobertura por su cuenta.

¿La línea de fondo? Cualquiera que sea tu situación, necesitas un seguro médico. Período. Punto final.

¿Cómo funciona el seguro médico?

Entonces, ¿cómo funciona el seguro médico?

Primero, paga una prima mensual a su compañía de seguros. Luego aceptar pagar los costos médicos que pueda necesitar durante el año, pero solo después de que usted pague su deducible. Entonces, pase lo que pase, tendrá algunos costos de bolsillo.

Si desea pagar menos costos de bolsillo, puede optar por un deducible más bajo, pero pagará una prima mensual más alta. Y viceversa, si desea pagar una prima más baja (menos por mes), puede optar por un deducible más alto.

Una vez que alcance ese deducible, podrá presentar un reclamo. Si está cubierto, su aseguradora cubrirá los costos de la. Si rechazan su reclamo, puede apelarlo. En el peor de los casos, tendrás que cubrir los costos tú mismo.

Otra cosa a tener en cuenta es que, según su plan, es posible que esté limitado a una determinada red de proveedores. Algunos planes no le permiten simplemente consultar al médico que desee. Tienes que trabajar dentro de una red establecida.

¿Qué cubre el seguro médico?

El seguro médico ayuda a cubrir la mayor parte de los costos de la atención médica. Cosas como medicamentos recetados, hospitalizaciones, atención de emergencia, atención preventiva y no preventiva, visitas periódicas al médico y otros servicios médicos como radiografías, tomografías computarizadas o consultas con especialistas (según su plan). Y recuerde que parte de atención de este solo se activa después de haber alcanzado su deducible.

Debido a los cambios de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), el seguro médico debe cubrir al menos estos 10 servicios esenciales:

1. Atención preventiva , como chequeos de rutina para usted o sus hijos.
2. Hospitalización
3. Pruebas de laboratorio : piense en análisis de sangre
4. Embarazo, maternidad y cuidados del recién nacido para ese nuevo pequeño
5. Atención en la sala de emergencias : dependiendo de las circunstancias, es posible que su seguro aún cubra esto si está fuera de la red.
6. Servicios de salud mental y abuso de sustancias.
7. Servicios de rehabilitación
8. Atención ambulatoria : servicio que recibe cuando no tiene que permanecer en el hospital
9. Servicios pediátricos (junto con atención bucal y de la vista)
10. Medicamentos recetados ¹

Otro cambio debido a la ACA es que las compañías de seguros ya no pueden negarle el seguro basándose en condiciones preexistentes. Entonces, si tiene diabetes, ahora podrá obtener cobertura.

¿Qué no cubre el seguro médico?

Siempre hay una trampa, ¿no? El seguro médico no es una solución mágica que aborda todos los posibles problemas que puedan salir mal. Hay algunas cosas que normalmente no cubren.

Aquí están algunos ejemplos:

• Cirugía plástica . Lo sentimos, tu seguro no cubrirá esa operación de nariz con la que siempre has soñado.
• Medicina alternativa u homeopática como acupuntura, masajes o naturópatas.
• Cosas experimentales : si existe una nueva tecnología que su médico recomienda, probablemente no será algo que su proveedor cubra. Simplemente verifique con anticipación para ver si es una opción.
• Atención a largo plazo : una gran idea errónea sobre el seguro médico es que cubre la atención a largo plazo. No es así. Y este mito puede causar problemas reales, ya que la atención a largo plazo es muy costosa.
• Cirugía electiva : estas son cosas que quizás desees que le hagan, pero su médico no puede demostrar que las necesita.
• Cirugía para bajar de peso : aunque algunos aviones cubren esto si se considera médicamente necesario, la mayoría de las veces tendrás que pagarlo de tu bolsillo.
• Atención médica no aprobada : esto significa que no obtuvo la aprobación de su seguro médico antes de recibir la atención. Consejo profesional: consulte con su compañía de seguros antes de recibir atención médica para asegurarse de que la cobra.

¿La moraleja de la historia? Lea atentamente su Resumen de cobertura de beneficios para confirmar que cualquier atención médica que necesite esté realmente cubierta. Y comuníquese con su compañía de seguros para verificarlo.

¿Cuánto cuesta el seguro médico?

El costo del seguro médico varía bastante y puede ser difícil de precisar. Pero hay algunos datos al respecto.

El estadounidense promedio paga $452 por mes por un seguro médico en el mercado. ² La familia promedio puede esperar pagar $1,779 por mes. ³

Y si parece que los seguros sanitarios son cada vez más caros es porque así es. Durante la última década, los costos han aumentado significativamente. Por ejemplo, la familia paga promedio un 55% más en su prima en 2020 en comparación con 2010, según la Kaiser Family Foundation. ⁴ Y esa cifra ha aumentado un 22 % desde 2015. ⁵ Pero las primas solo han aumentado un 4 % al comparar 2020 con 2019. ⁶

Los costos de atención médica se basan en muchos factores diferentes: cosas como su edad, cuántas personas hay en su plan, su nivel de cobertura, dónde vive y quién es su empleador. Algunas de estas cosas no están bajo tu control, pero otras sí.

Hay algunas cosas que puedes hacer para ahorrar dinero en las primas de su seguro médico. Y como vimos antes, si quiere pagar menos ahora (pero más después), opte por una prima más baja y un deducible más alto. Si prefiere pagar más por adelantado, pague una prima mensual más alta y un deducible más bajo.

Un ejemplo de plan de salud

Entonces, profundizamos en los términos del seguro médico, desglosamos cómo funciona el seguro médico y aprendimos qué está cubierto y qué no. Ahora estamos listos para mirar algunos números reales. El seguro médico puede marcar una gran diferencia al cubrir los acontecimientos inesperados de la vida y evitar que usted incurra en deudas médicas.

Supongamos que tuvo un accidente automovilístico grave (lo sé, no es divertido pensar en ello, pero tenga paciencia).

Llegas a casa del hospital después de una pronta recuperación (¡excelente trabajo!). Abres tu correo. Estás pensando que la factura podría rondar los 10.000 dólares. Quizás 20.000 dólares como máximo. No. La friolera de 100.000 dólares. ¡¿What?! Pero sólo estuve en el hospital dos días y la comida ni siquiera era tan buena.

Afortunadamente, pensaste en el futuro para momentos como este. Tiene una sólida cobertura de seguro médico. Así es como se ve:

• Su deducible: $8,000
• Tu coseguro: 20%
• Desembolso máximo: $10,000

Suponiendo que su atención provino de médicos y hospitales que estaban dentro de la red de su compañía de seguros, esto es lo que sucede con esa factura de $100,000.

Primero, debe pagar los $8,000 para alcanzar su deducible.

A continuación, deberá pagar el 20% de los costos hasta alcanzar su diseño máximo. Así que terminarás pagando otros $2,000 hasta alcanzar ese límite de $10,000.

Pero aquí está la parte buena. Aunque acaba de gastar $10,000, su compañía de seguros (finalmente) intervendrá y cubrirá el resto de la factura.

Así que aquí está el resumen de lo que terminarías pagando en total después del evento de $100,000:

Costo total de la atención médica: $100,000
Su parte: $10,000
La parte de su compañía de seguros: $90,000

Es obvio lo útil que puede ser el seguro médico en momentos como este. Sin él, te quedarías con ese billete de 100.000 dólares. No es bueno.

¿Cuáles son los beneficios del seguro médico?

Aunque pueda parecer una molestia, el seguro médico tiene muchos beneficios.

Estos son sólo algunos:

• Ahorrarás dinero. El seguro médico ayuda a compensar lo que a veces pueden ser costos de atención médica altísimos. No tendrás que pagar cada centavo de tu bolsillo.
• Acceso a una Cuenta de Ahorro para Salud. Ciertos planos le permitirán depositar dinero en una cuenta antes de impuestos llamada Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Las HSA son como una superpotencia cuando se trata de pagar gastos médicos. Si puedes conseguir uno, deberías hacerlo.
• Estarás más sano. Tener un seguro médico, que generalmente no tiene costos de bolsillo para la atención preventiva, significará que detectará problemas de salud desde el principio.
• Tranquilidad de espíritu. Dormiras mejor sabiendo que tú y tu familia están protegidos si sucede algo inesperado.
• Evite la ruina financiera. El seguro médico lo mantendrá alejado de la bancarrota o de luchar contra los hospitales por cientos de millas de dólares en atención médica. ¡Qué asco!

¿Cuál es la mejor manera de obtener un seguro médico?

Hay un par de formas diferentes de obtener un seguro médico. Primero, puedes comprar a través del plan de tu empleador. A veces es más barato comprar de esta manera ya que pueden obtener un descuento comprando al por mayor. Pero este no es siempre el caso. Debería considerar otras opciones en lugar de simplemente inscribirse automáticamente en el plan de un empleador.

Otra forma es a través del mercado gubernamental. Allí ofrecen paquetes unas 175 compañías de seguros. Y dependiendo de sus ingresos, podría calificar para incentivos fiscales del gobierno que reducirán el costo de sus primas. Una tercera forma es comprar directamente a las compañías de seguros de salud.

Finalmente, dado que el seguro médico puede ser muy complicado, puede resultar difícil encontrar el mejor plan para usted y su familia. No querrás pagar de más ni de menos. Es por eso que recomendamos trabajar con un agente de seguros independiente y confiable que sea parte de nuestro programa de Proveedores locales respaldados (ELP). Ellos pueden buscar por usted para encontrarle la mejor cobertura al precio correcto. Y pueden explicarle lo que realmente incluye su póliza, para que sepa exactamente lo que está pagando.

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