Cómo presentar un reclamo de seguro médico

Cuando usted o un ser querido está enfermo y necesita atención médica, lo último en lo que quiere pensar es en presentar un reclamo de seguro. La atención médica puede ser complicada y estar llena de jerga y, a menudo, implica una gran cantidad de papeleo. Si no pone los puntos sobre las íes y las T, su compañía de seguros puede rechazar su reclamo.

Entonces, si descubre que tiene que presentar un reclamo, ¿cómo sabe si lo está haciendo correctamente? Bueno. Tomar una respiracion profunda. Veamos cómo presentar un formulario de reclamo de seguro.

Cómo presentar un formulario de reclamación de seguro

Cuando recibe atención médica, generalmente ni siquiera ve el reclamo. Por ejemplo, si tiene una infección de los senos nasales, llame a su médico, programa una cita, se hace un examen rápido y tal vez le recetan antibióticos. Pagas tu copago y te despiden. El departamento de facturación del médico completa un formulario de reclamo de seguro médico, generalmente un CMS-1500, también conocido como hoja rosa debido a su color distintivo. ¹ Lo envían a tu compañía de seguros y es lo último que oyes de ello.

Bueno, así es como suele funcionar. Dependiendo de su plan de seguro médico y del tipo de servicios que reciba, es posible que deba presentarle a usted mismo un formulario de reclamo de seguro.

He aquí un escenario: usted y su familia se dirigen a otro estado para pasar un largo fin de semana de esquí. Un día, mientras descendías por las pistas, chocaste con ese magnate que iba demasiado rápido. Te limpias y te rompes la pierna. Después de un rápido viaje en ambulancia a la sala de emergencias, le hacen una radiografía, le colocan un yeso y un par de muletas.

Dependiendo de su plan de seguro médico y del tipo de servicios que reciba, es posible que deba presentarle a usted mismo un formulario de reclamo de seguro.

Ah, y también recibe una factura enorme porque el hospital de la pequeña ciudad está fuera de su red y no funcionará con el seguro que tiene a tres estados de distancia. Deberá presentar un formulario de reclamo de seguro médico. Esto es lo que necesitas:

1. Formulario de reclamación

Su compañía de seguros debe tener un formulario de reclamo de seguro médico en su sitio web. Este será un formulario de reclamo especial específico para su plan de salud. Probablemente tendrán una forma de presentar el reclamo en línea, lo cual es bueno. Pero también debe estar preparado para imprimir el formulario de reclamo y enviarlo por correo. Aquí hay algunas cosas que quizás deba incluir en el formulario:

• Su número de póliza de seguro, número de miembro o número de plan grupal

• El nombre del paciente que recibe tratamiento médico (usted, su cónyuge, su hijo o cualquier persona cubierta por su plan)

• Si tiene o no doble cobertura o coseguro

• El motivo del tratamiento (como una lesión, enfermedad o atención preventiva)

Si sufre un accidente en el trabajo y la compensación laboral lo cubre, es posible que deba completar muchos trámites especiales y recurrir a una compañía de seguros diferente a la de su compañía de seguros de salud normal. Querrá hablar con su representante de Recursos Humanos o consultar a un abogado que se especialice en compensación laboral. Esto también es cierto si se última en un accidente automovilístico o debido a la negligencia de otra persona (como si se resbala y cae sobre una superficie mojada dentro de un negocio). Estas afirmaciones pueden volverse realmente complicadas y es bueno tener a alguien de tu lado.

2. Una factura y recibos detallados

Esto es importante. Es absolutamente necesario que su proveedor le envíe una factura detallada. Debe detallar todos los servicios que brindó su médico e incluir cosas como:

• examenes

• Pruebas de laboratorio como análisis de sangre o análisis de orina.

• Exámenes de radiología como radiografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas.

• Medicamentos dispensados

• Cirugía

• Pruebas cardiovasculares como electrocardiogramas y ecocardiogramas.

• Equipo médico duradero como muletas o aparatos ortopédicos.

En otras palabras: si el médico lo factura, debe incluirlo en la lista. Cada elemento debe estar en una línea separada y debe incluir el código ICD-10 (más sobre esto a continuación) para cada procedimiento.

3. Copias de todo

Haga una copia de cada documento que reciba y guárdela en un archivo específicamente marcado para su reclamo. Querrá tener todo en un solo lugar para poder encontrar fácilmente cualquier cosa que necesite más adelante. Los formularios de reclamo de seguro a veces se rechazan o se pierden y están sujetos a todo tipo de travesuras. Entonces pueden surgir disputas. Poder consultar rápida y fácilmente su documentación es un salvavidas.

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Una vez que tenga todos sus patos en fila, es hora de presentar el reclamo. La mayoría de las veces, puedes hacerlo en línea. Pero a veces es posible que deba enviar un formulario de reclamo por correo. Póngase en contacto con su compañía de seguros. Deberían poder guiarlo a través del proceso de envío.

Haga una copia de cada documento que reciba y guárdela en un archivo específicamente marcado para su reclamo. Querrá tener todo en un solo lugar para poder encontrar fácilmente cualquier cosa que necesite más adelante. Los formularios de reclamo de seguro a veces se rechazan o se pierden.

Qué hacer si se rechaza su reclamo

Bien, lo he hecho todo bien. Has puesto los puntos en las íes y has cruzado las T, has enviado todo y has hablado con el servicio de atención al cliente. Pero pasan un par de semanas y recibe un formulario de Explicación de beneficios que dice que su reclamo ha sido rechazado. O tal vez su compañía de seguros aprobó parte del reclamo y pagó una parte, pero negoció otra parte.

¡Recuerda respirar! All Right. No entre en pánico. Esto sucede con mucha más frecuencia de lo que piensas. Hay muchas razones por las que las compañías de rechazan segurosn los reclamos. Estos podrían incluir:

• Errores de codificación: cada diagnóstico que un proveedor médico determina que usted necesita tiene lo que se llama un código ICD-10 (abreviatura de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, 10ª ^Revisión ). El código ICD-10 se utiliza para facturar y realizar un seguimiento de enfermedades y tratamientos. ² Si un proveedor factura por un tratamiento o procedimiento que no está vinculado a un diagnóstico en particular, será rechazado.
• No obtener autorización previa: algunos tratamientos (generalmente cosas grandes y costosas como cirugías o ciertos estudios de diagnóstico como resonancias magnéticas o colonoscopias) requieren que el proveedor obtenga la autorización de su compañía de seguros antes de realizarlos. Muchas veces esto resulta poco práctico o imposible, normalmente porque se trata de una situación urgente y no hay tiempo para obtener autorización. Siempre puedes apelar a estos.
• Información faltante o incorrecta: este es otro problema común y, por lo general, implica la falta de documentación, como un informe médico. Por eso es importante recopilar todos los datos relevantes.
• El tratamiento se considera médicamente innecesario o experimental: las compañías de seguros pueden rechazar un reclamo porque no creen que el tratamiento sea realmente necesario para que el paciente se recupere. Las cirugías para corregir deformidades como el tabique desviado o las venas varicosas son procedimientos comunes que pueden negarse. Un ajustador de reclamos puede examinar el reclamo y negarlo como un procedimiento “cosmético” que normalmente no está cubierto por el seguro.
• Su plan no cubre el tratamiento: lea atentamente su póliza. Dependiendo de su póliza y nivel de cobertura, es posible que algunos tratamientos simplemente no estén cubiertos.

Entonces, ¿qué se hace si se rechaza un reclamo? Siempre hay un proceso de apelación. Solo asegúrese de tener todos sus registros (incluida la documentación de cualquier llamada telefónica) en orden. Si está documentando una llamada telefónica, incluya la fecha, la hora y un número de referencia (si está disponible). Obtenga siempre el nombre de la persona con la que habló.

Si su compañía de seguros rechaza su reclamo porque considera que no es médicamente necesario, lo más probable es que deba involucrar a su proveedor de atención médica. La mayoría de las compañías de seguros cuentan con un médico profesional (como un médico o una enfermera titulada) que determina qué es necesario y qué no.

Su médico puede configurar lo que se llama una revisión entre pares. A veces llamada “doc to doc”, una revisión entre pares implica que su médico hable con el médico de la compañía de seguros para explicarle la necesidad médica del tratamiento o procedimiento. Siempre solicite uno de estos si su reclamo es rechazado por este motivo.

También querrás asegurarte de realizar un seguimiento de la fecha. La mayoría de las compañías de seguros tienen un cronograma para presentar apelaciones. Si su apelación llega demasiado tarde, pueden negarse a considerarla.

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